數(shù)據(jù)化對醫(yī)師轉(zhuǎn)診意向及言行牽連的定性模型研發(fā)

本文引用：張越, 黃菊, 代濤. 數(shù)據(jù)化對醫(yī)師轉(zhuǎn)診意向及言行牽連的定性模型研發(fā)[J]. 中國全科醫(yī)學, 2022, 25(13): 1636-1641.

Yue ZHANG, Ju HUANG, Tao DAI. Development of a Qualitative Model Explaining the Association of Informatization with Physicians' Intentions and Behaviors Related to Bi-directional Referrals[J]. Chinese General Practice, 2022, 25(13): 1636-1641.

2015年《國務院辦公廳對于推動分級診斷制度建造的引導看法》（國辦發(fā)〔2015〕70號）提出，要建造有序、高效、互聯(lián)互通的全民健康數(shù)據(jù)平臺，督促醫(yī)師進行雙向轉(zhuǎn)診，督促分級診斷的進一步落實。2017年《對于推動醫(yī)療聯(lián)合體建造和成長的引導看法》（國辦發(fā)〔2017〕32號）提出，展開醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱醫(yī)聯(lián)體）建造，有利于醫(yī)療資源高低打通，提高醫(yī)療服務系統(tǒng)總體效能，更好施行分級診斷和滿足民眾健康需要。2021年《國度衛(wèi)生健康委辦公廳對于推行三明市分級診斷和醫(yī)療聯(lián)合體建造經(jīng)歷的通告》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕547號）也提出了要實行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部數(shù)據(jù)體系的統(tǒng)一治理、互聯(lián)互通，強化慢性病患者標準化診斷和治理，通暢醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢性病患者雙向轉(zhuǎn)診渠道等內(nèi)容。雖然現(xiàn)在我國雙向轉(zhuǎn)診成長勢頭優(yōu)良，轉(zhuǎn)診量和基層醫(yī)療服務量不停提高，但"上轉(zhuǎn)較易、下轉(zhuǎn)難"、無序轉(zhuǎn)診、數(shù)據(jù)缺少互聯(lián)互通的問題仍舊存在[1]。既往研發(fā)也認定，數(shù)據(jù)體系性能有待進一步改善、醫(yī)療數(shù)據(jù)溝通不通、轉(zhuǎn)診規(guī)范不清楚等妨礙了數(shù)據(jù)化轉(zhuǎn)診[2,3]。醫(yī)師是雙向轉(zhuǎn)診中的要害腳色，直接牽連著雙向轉(zhuǎn)診的施行，但當下對于轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)體系的研發(fā)多為性能設計、運用現(xiàn)狀與效果解析等，對于數(shù)據(jù)體系對醫(yī)師雙向轉(zhuǎn)診意向牽連的研發(fā)相對缺少。策劃言行理論是社會生理學行業(yè)的首要立場言行聯(lián)系理論，已然被全面運用于多個研發(fā)行業(yè)。該理論應用于經(jīng)過沉思熟慮言行的闡明和預判，醫(yī)師進行雙向轉(zhuǎn)診正是參考多種原因才決議的言行。因而，本研發(fā)基于策劃言行理論建立數(shù)據(jù)化對醫(yī)師雙向轉(zhuǎn)診意向及言行牽連的定性模型，研究數(shù)據(jù)化對醫(yī)師雙向轉(zhuǎn)診的牽連體制，以期為下一步深入展開定量模型奠奠基礎，并為我國雙向轉(zhuǎn)診評估系統(tǒng)的建立和有關政策文件的制訂供應考慮。1　資料與方式1.1　文獻檢索

于2021年4—10月，在中國知網(wǎng)、萬方信息常識服務平臺、PubMed、Web of Science中進行檢索，以獲得數(shù)據(jù)化建造對轉(zhuǎn)診的牽連、調(diào)查案例、轉(zhuǎn)診制度及施行狀況、策劃言行理論運用方式等有關文獻原料。中文檢索詞含蓋分級診斷、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)師言行、醫(yī)師意向、數(shù)據(jù)化、全民健康平臺、互聯(lián)網(wǎng)+、轉(zhuǎn)診、策劃言行理論、現(xiàn)狀等。英文檢索詞含蓋general practitioner、referral、theory of planned behavior、referral behavior、emergency physician、downward referral、information system、factor、referral system、patient、criterion等。檢索時間設定為1980-01-01至2021-10-15。同時，以"分級診斷""雙向轉(zhuǎn)診""醫(yī)聯(lián)體"為要害詞在國度衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)檢索有關政策文件，并查看報表、書本、網(wǎng)絡媒介等資源，以廣泛梳理調(diào)查案例中藥生雙向轉(zhuǎn)診狀況，解析數(shù)據(jù)化建造對雙向轉(zhuǎn)診的牽連。1.2　基于策劃言行理論建立數(shù)據(jù)化對醫(yī)師雙向轉(zhuǎn)診意向及言行牽連的理論模型

策劃言行理論由AJZEN[4]于1985年提出，由感性言行理論成長而來[5,6]，是研發(fā)言行意向的首要理論框架。該理論牽扯立場、客觀標準、知覺言行操控、言行意向、言行5個潛變量，認定立場、客觀標準、知覺言行操控牽連個人言行意向，而言行意向是牽連個人言行的首要原因。多年來，策劃言行理論不停地成長和改善，成為一類順利預判妥協(xié)釋立場與言行之間聯(lián)系的社會生理學理論模型，被全面運用于多個言行行業(yè)[7]，激起了批量實證研發(fā)，且絕大多數(shù)研發(fā)證明其能更好地了解和預判個人言行企圖，顯著提升立場對言行的闡明力[8]。策劃言行理論在健康有關言行研發(fā)中的運用比較全面[9,10]。醫(yī)師的轉(zhuǎn)診意向與言行構成于感性思索，受多方面原因牽連，故應用于策劃言行理論，應用策劃言行理論解析數(shù)據(jù)化建造對醫(yī)師雙向轉(zhuǎn)診言行的牽連擁有可行性。

本研發(fā)基于策劃言行理論，結合文獻檢索狀況，對模型牽扯的5個潛變量進行內(nèi)涵界定和觀測變量選擇。同時，結合文獻檢索狀況對策劃言行理論進行擴展，加大潛變量——數(shù)據(jù)化操控原因，從而建立數(shù)據(jù)化對醫(yī)師轉(zhuǎn)診意向及言行牽連的理論模型。1.3　基于技術接受模型建立數(shù)據(jù)化對雙向轉(zhuǎn)診牽連的營業(yè)模型

技術接受模型由DAVIS[11]基于感性言行理論提出，該模型成為技術采納行業(yè)的普適模型，被全面運用于數(shù)據(jù)技術行業(yè)。技術接受模型提出了感覺有用性和感覺易用性2個首要決議原因，感覺有用性受外部前提和感覺易用性牽連，感覺易用性受外部前提牽連[12]。在本研發(fā)中，感覺有用性體現(xiàn)為應用數(shù)據(jù)體系能夠提升轉(zhuǎn)診效益、督促轉(zhuǎn)診言行，感覺易用性指應用數(shù)據(jù)體系進行轉(zhuǎn)診的難易水平，外部前提為數(shù)據(jù)化支持。本研發(fā)基于技術接受模型，綜合相關分級診斷文件、文獻資料及地區(qū)實踐案例，應用頭腦導圖對數(shù)據(jù)化支持轉(zhuǎn)診營業(yè)進行解析。將外部前提-數(shù)據(jù)化支持劃為3個層次、3類主旨，共9項內(nèi)容。此中，第3級代表數(shù)據(jù)化成長水平過低，可以互聯(lián)互通（但未實行數(shù)據(jù)同享）、有轉(zhuǎn)診體系（但性能不改善）、通過數(shù)據(jù)體系能夠查到轉(zhuǎn)診規(guī)范（但轉(zhuǎn)診規(guī)范不明確，未與數(shù)據(jù)體系交融）；第2級代表信化成長為中度程度，能夠?qū)嵭袛?shù)據(jù)同享、體系性能根本改善、通過數(shù)據(jù)體系能夠查到明確的轉(zhuǎn)診規(guī)范；第1級為較優(yōu)級，數(shù)據(jù)體系在聯(lián)通和同享的根基上能夠?qū)嵭袪I業(yè)協(xié)同，轉(zhuǎn)診體系性能改善，轉(zhuǎn)診規(guī)范與體系有效交融[13,14]。2　結果2.1　潛變量的內(nèi)涵界定與觀測變量選擇

在本研發(fā)的理論模型中：（1）意向，指醫(yī)師對患者施行轉(zhuǎn)診言行的意愿，含蓋近1個月的轉(zhuǎn)診策劃和轉(zhuǎn)診也許。（2）言行，是對轉(zhuǎn)診言行的施行，即進行"上轉(zhuǎn)"或"下轉(zhuǎn)"。（3）立場，是在醫(yī)師解析轉(zhuǎn)診言行產(chǎn)生也許性的根基上對轉(zhuǎn)診言行構成的結果的評價，從而生成對轉(zhuǎn)診的態(tài)度和見解。即對轉(zhuǎn)診結果側面和負面的評估，如轉(zhuǎn)診后醫(yī)師工作負荷、醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率的改變，并且轉(zhuǎn)診對患者重病修復的牽連等。（4）客觀標準，指醫(yī)師施行轉(zhuǎn)診言行體驗到的社會壓力，反映了同事、科室主任、醫(yī)院院長、患者及其家眷等對醫(yī)師轉(zhuǎn)診言行抉擇的牽連[15]。（5）知覺言行操控，指醫(yī)師進行雙向轉(zhuǎn)診流程中體驗到的轉(zhuǎn)診的難易水平，含蓋能否具有判定患者可否轉(zhuǎn)診的本領，并且能否擁有決議患者轉(zhuǎn)診的權利。（6）數(shù)據(jù)化操控原因，指數(shù)據(jù)化支持狀況，即醫(yī)師感覺到的在數(shù)據(jù)化角度有也許督促或妨礙轉(zhuǎn)診言行的原因，含蓋各級醫(yī)院之間數(shù)據(jù)體系的聯(lián)通水平、轉(zhuǎn)診規(guī)范的創(chuàng)建狀況、現(xiàn)在施行轉(zhuǎn)診的難易水平，這也是本研發(fā)的中心內(nèi)容。2.2　數(shù)據(jù)化對醫(yī)師雙向轉(zhuǎn)診意向及言行牽連的定性模型2.2.1　數(shù)據(jù)化對醫(yī)師雙向轉(zhuǎn)診意向及言行的牽連解析

基于文獻解析，數(shù)據(jù)化能夠通過多種環(huán)節(jié)牽連醫(yī)師雙向轉(zhuǎn)診言行，如能夠牽連轉(zhuǎn)診的難易水平、轉(zhuǎn)診態(tài)度和見解等。此中，對轉(zhuǎn)診難易水平的牽連是最明確且最直接的，即知覺言行操控。如數(shù)據(jù)化能夠牽連各級醫(yī)院醫(yī)師及醫(yī)患之間的交流，可以督促醫(yī)療機構間數(shù)據(jù)的同享，從而提升醫(yī)療服務效益[16]。同時，數(shù)據(jù)化的成長水平也能夠牽連客觀標準，即牽連到同事希望、科室主任需要、院長偏向、患者或家眷轉(zhuǎn)診意愿，改善的數(shù)據(jù)化水平、快捷的轉(zhuǎn)診流程會提升上述職員對轉(zhuǎn)診的接受度，從而從正面牽連醫(yī)師的轉(zhuǎn)診言行。2.2.2　數(shù)據(jù)化對醫(yī)師雙向轉(zhuǎn)診意向及言行牽連的理論模型

數(shù)據(jù)化對醫(yī)師雙向轉(zhuǎn)診意向及言行牽連的理論模型見圖1。該模型從轉(zhuǎn)診標準/規(guī)范、數(shù)據(jù)體系聯(lián)通狀況/強度等方面，研發(fā)數(shù)據(jù)化對醫(yī)師雙向轉(zhuǎn)診立場、客觀標準、知覺言行操控的牽連，從而研究數(shù)據(jù)化對醫(yī)師雙向轉(zhuǎn)診意向和言行的牽連體制。

圖1 數(shù)據(jù)化對醫(yī)師雙向轉(zhuǎn)診意向及言行牽連的理論模型

注：橢圓形框中的變量為潛變量，矩形框中的變量為觀測變量；←→表示有關/共變聯(lián)系，→表示因果聯(lián)系，—表示詳細細分項

Figure 1 Theoretical model of influence of informatization on clinicians' intention and behavior related to bi-directional referrals

模型中的研發(fā)變量含蓋潛變量、觀測變量，變量間的聯(lián)系劃為有關/共變聯(lián)系、因果聯(lián)系。（1）言行、意向、立場、客觀標準、知覺言行操控、數(shù)據(jù)化操控原因均不能通過直接觀測獲得，為潛變量。此中，言行、立場、客觀標準、數(shù)據(jù)化操控原因為外生潛變量，知覺言行操控、意向為內(nèi)生潛變量。外生變量不受其余變量的牽連，但能夠牽連其余變量；內(nèi)生變量會遭到其余變量的牽連。（2）觀測變量指研發(fā)者能夠通過直接觀測或直接丈量獲得的變量，能夠通過問卷調(diào)研獲取，獲取的信息能夠轉(zhuǎn)變?yōu)榱炕畔?。如：立場可通過言行強度和結果評價兩方面進行丈量，言行強度和結果評價可通過問卷中"您認定將治愈后病情處于慢性期、修復期患者轉(zhuǎn)到下級醫(yī)療機構能否理應""您認定將治愈后病情處于慢性期、修復期患者轉(zhuǎn)到下級醫(yī)療機構對患者重病的牽連怎樣"等問題進行丈量。2.2.3　數(shù)據(jù)化對醫(yī)師雙向轉(zhuǎn)診意向及言行牽連的營業(yè)模型

建立的數(shù)據(jù)化對臨床醫(yī)師雙向轉(zhuǎn)診意向及言行牽連的營業(yè)模型見圖2。該模型能夠清楚反映數(shù)據(jù)化的不同成長階段和水平對醫(yī)師轉(zhuǎn)診意向和言行的牽連。詳細可解析為：（1）當數(shù)據(jù)化支持處于初步實行聯(lián)通、有轉(zhuǎn)診體系和轉(zhuǎn)診規(guī)范階段，因為體系性能不改善，數(shù)據(jù)體系的易用性不高，應用體系對轉(zhuǎn)診的督促功效不大。（2）當數(shù)據(jù)化處于中度程度時，數(shù)據(jù)能夠同享、性能和轉(zhuǎn)診規(guī)范根本改善，數(shù)據(jù)體系的應用難易水平減低，在絕對水平上可減低轉(zhuǎn)診難度?，F(xiàn)在，多數(shù)轉(zhuǎn)診平臺處于該階段，數(shù)據(jù)化平臺對轉(zhuǎn)診的督促功效通常[16,17,18,19,20,21]。（3）當數(shù)據(jù)化在聯(lián)通與同享的根基上支持營業(yè)協(xié)同，且轉(zhuǎn)診體系性能改善且轉(zhuǎn)診規(guī)范與平臺深度交融時，數(shù)據(jù)化支持能真實減低轉(zhuǎn)診的難度，并督促雙向轉(zhuǎn)診。

圖2 數(shù)據(jù)化對醫(yī)師雙向轉(zhuǎn)診意向及言行牽連的營業(yè)模型

Figure 2 Business model of influence of informatization on clinicians' intention and behavior related to bi-directional referrals3　研討3.1　數(shù)據(jù)化是牽連醫(yī)師轉(zhuǎn)診言行的首要外部原因

雙向轉(zhuǎn)診的成長受多方面原因的制衡，此中數(shù)據(jù)化建造不夠是雙向轉(zhuǎn)診艱難的本源問題之一[17,18,19]。多項研發(fā)認定，當下我國各級醫(yī)療機構之間醫(yī)療數(shù)據(jù)同享體制不健全、缺少統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診規(guī)范和健全的數(shù)據(jù)同享平臺，造成患者病歷及檔案數(shù)據(jù)難以高效傳播，探測結果難以同享，各級醫(yī)療機構的醫(yī)師之間不可有效溝通，促使患者在轉(zhuǎn)診后面對反復檢驗等問題，不單加劇了患者負責，也牽連了醫(yī)務職員對患者的即時救治[20,21]。因而，創(chuàng)建統(tǒng)一高效的領域衛(wèi)生數(shù)據(jù)平臺，強化三級醫(yī)療機構和基層醫(yī)療衛(wèi)活力構之間的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通非常必須。

知覺言行操控是策劃言行理論中被研發(fā)者研討最多的原因，有學者認定知覺言行操控劃為內(nèi)部操控原因和外部操控原因[22,23]。緊隨對理論研發(fā)的不停深入，F(xiàn)ISHBEIN等[24]注重自我效能和知覺言行操控在本質(zhì)上是相近的，自我效能是個人對本身可支配內(nèi)在因素的感覺水平。知覺言行操控受操控信心的牽連，操控信心指對可支配主觀前提的感覺水平。醫(yī)師轉(zhuǎn)診言行的產(chǎn)生不單遭到立場、客觀標準等原因的牽連，還取決于醫(yī)師對轉(zhuǎn)診言行難易水平的領悟，即知覺言行操控。本研發(fā)重點解析數(shù)據(jù)化對雙向轉(zhuǎn)診的牽連，其余原因的牽連有有關并行研發(fā)展開。外在的數(shù)據(jù)化主觀前提，如轉(zhuǎn)診規(guī)范的創(chuàng)建水平、數(shù)據(jù)體系的聯(lián)通水平是生成醫(yī)師對轉(zhuǎn)診難易水平領悟的一部份。轉(zhuǎn)診規(guī)范越清晰，醫(yī)師在轉(zhuǎn)診時的根據(jù)越明確，越有利于轉(zhuǎn)診的有序進行。一樣，數(shù)據(jù)體系的聯(lián)通水平越高，獲得患者有關數(shù)據(jù)越快捷。同時，數(shù)據(jù)體系的應用也有利于簡化轉(zhuǎn)診過程，提升轉(zhuǎn)診效益，加大醫(yī)師進行轉(zhuǎn)診的幾率。這類原因會牽連醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的掌控水平，生成醫(yī)師對轉(zhuǎn)診言行的知覺言行操控強度，并通過知覺言行操控來直接牽連言行意向。因而，應用策劃言行理論解析數(shù)據(jù)化對醫(yī)師雙向轉(zhuǎn)診言行的牽連是可行的。3.2　改善的醫(yī)療數(shù)據(jù)化是提升醫(yī)患對分級診斷領悟的對策之一

改善的醫(yī)療數(shù)據(jù)化建造有利于高低級醫(yī)療機構之間的資源同享，督促基層醫(yī)療衛(wèi)活力構與上級醫(yī)療衛(wèi)活力構轉(zhuǎn)診工作的落實，提升醫(yī)療體系的總體工作效益；同時，也能夠減低患者的醫(yī)療費用開銷，使患者獲取持續(xù)性醫(yī)療服務。合理有序的雙向轉(zhuǎn)診是各級醫(yī)療服務供應方分工協(xié)作及資源獲得合理借用的表現(xiàn)[25]。有研發(fā)標明，臨床醫(yī)務職員應用數(shù)據(jù)體系進行轉(zhuǎn)診與近程會診的意愿很高，多數(shù)醫(yī)務職員認同云平臺的建造能夠提升基層醫(yī)療衛(wèi)活力構服務程度、督促優(yōu)秀資源合理借用、減緩牽頭醫(yī)院就診壓力、提升患者治愈成效[26]。有轉(zhuǎn)診歷經(jīng)的患者親自感受了轉(zhuǎn)診帶來的好處，認定有轉(zhuǎn)診歷經(jīng)會加大患者對轉(zhuǎn)診工作的追隨力量，更進一步加深患者對分級診斷形式的領悟[27]。數(shù)據(jù)化的成長水平也能夠通過牽連同事希望、科室主任需要、院長偏向、患者及家眷意愿等，給醫(yī)師的客觀標準帶來牽連。數(shù)據(jù)平臺初步建成并實行聯(lián)通，能夠?qū)︶t(yī)師的轉(zhuǎn)診立場和客觀標準原因起正向牽連。但轉(zhuǎn)診對數(shù)據(jù)體系的改善水平需要很高，假設平臺性能不改善、轉(zhuǎn)診規(guī)范也未與體系交融，如此數(shù)據(jù)化平臺不單不可加重醫(yī)師的轉(zhuǎn)診難度，況且還會給轉(zhuǎn)診帶來許多繁瑣工作，反而給知覺言行操控（本研發(fā)指轉(zhuǎn)診難易水平）帶來負向牽連。因此，唯獨數(shù)據(jù)化支持實行聯(lián)通與同享，轉(zhuǎn)診規(guī)范與平臺深度交融，平臺性能改善，才能真實有助于雙向轉(zhuǎn)診的展開。3.3　本研發(fā)擴展了策劃言行理論用來闡明感性言行的應用范圍

醫(yī)師具有專業(yè)的醫(yī)學常識，以及對雙向轉(zhuǎn)診有更高的領悟度，是轉(zhuǎn)診言行中十分首要的一環(huán)[28,29,30,31]。策劃言行理論應用于經(jīng)過沉思熟慮言行的闡明和預判，醫(yī)師進行雙向轉(zhuǎn)診正是參考多種原因才決議的言行。因而，通過策劃言行理論解析數(shù)據(jù)化對醫(yī)師雙向轉(zhuǎn)診意向和言行的牽連不單據(jù)實牢靠，況且擴展了策劃言行理論用來闡明感性言行的范圍。

綜上，言行意向和言行結果受多種原因的牽連，本文基于策劃言行理論和技術接受模型建立的數(shù)據(jù)化對醫(yī)師雙向轉(zhuǎn)診意向和言行牽連的定性模型，為下一步建立定量模型和模型擬合奠定了優(yōu)良的根基。模型建立流程首要基于數(shù)據(jù)化支持角度，有利于了解數(shù)據(jù)體系對醫(yī)師雙向轉(zhuǎn)診意向的牽連體制。近年來，國度非?？粗財?shù)據(jù)化的建造，在《國務院辦公廳對于推動分級診斷制度建造的引導看法》（國辦發(fā)〔2015〕70號）、《對于進一步做好分級診斷制度建造相關重點工作的通告》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號）等文件中均有提到強化數(shù)據(jù)化建造，督促數(shù)據(jù)互通同享，通暢轉(zhuǎn)診渠道。定性模型的建立不單有利于后期定量模型的建立及后期研發(fā)的展開，也為我國雙向轉(zhuǎn)診評估系統(tǒng)的建立和有關政策文件的制訂供應了考慮。

本研發(fā)為基于理論和文獻解析的定性模型建立，下一步，課題組將基于理論模型進行實證研發(fā)，借用AMOS 22.0軟件對樣件信息的散布狀況進行檢查，適合正態(tài)性后進行屬性預計，求解模型獲得分別連通觀測變量和潛變量的屬性，并且反映潛變量之間聯(lián)系的指標——通徑系數(shù)，獲得初步擬合模型，并對模型進行評估和糾正。

假設幾種首要的擬合指數(shù)不在取值范疇內(nèi)，須要根據(jù)AMOS軟件中的糾正指標值對模型不停糾正，促使模型適合需要。在獲得糾正后的模型，得出各變量對醫(yī)師雙向轉(zhuǎn)診意向牽連的通徑指數(shù)后，根據(jù)明顯性程度進行解析，進一步研究數(shù)據(jù)化對立場、客觀標準和知覺言行操控的綜合牽連，進而驗證明現(xiàn)聯(lián)通與同享、轉(zhuǎn)診規(guī)范與平臺深度交融、性能改善的數(shù)據(jù)化建造能否有助于雙向轉(zhuǎn)診的展開。

本文無利益矛盾。

考慮文獻略

數(shù)據(jù)化對醫(yī)師轉(zhuǎn)診意向及言行牽連的定性模型研發(fā)