對膜解剖的再認知與思索

作家：趙玉洲, 張習杰

文章來歷：中華胃腸內科雜志, 2021, 24(12)

摘 要

膜解剖理論是近年在胃腸內科日漸興起的一類新的腫瘤手術理論，但其實質與范圍仍存在較多爭論。針對許多年青醫(yī)師而言，膜解剖更像是一類觀念，在引導手術實戰(zhàn)操控中仍存在許多艱難。本文從筆者手術隊伍展開膜解剖觀念運用的臨床經歷起程，論述對膜解剖的再認知與思索，重點分享筆者對傳統(tǒng)膜解剖的廣義膜解剖、狹義膜解剖并且膜解剖的膜界二象性等理論衍生的解讀。

近年來，膜解剖理論在胃腸內科日漸興起，但其實質與范圍仍存在較多爭論[1,2]。針對許多年青醫(yī)師而言，膜解剖更像是一類觀念，在引導手術實戰(zhàn)操控中仍存在許多艱難。本文從筆者手術隊伍展開膜解剖觀念運用的臨床經歷起程，論述對膜解剖的再認知和思索。

一、膜解剖理論的雛形與完美

當結直腸癌根治術中，西方國度的經肛全直腸系膜切除術（transanal mesorectal excision，TME）、全結腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）技巧與東方國度的D3根治術都日臻完美，并在互汲所長、辯證統(tǒng)一以后便生成了當代膜解剖的雛形[3,4,5]。在恢復胚胎學成長中的腸轉動和系膜交融理論的根基上，膜解剖理論在手術實戰(zhàn)中，最大限制完結腫瘤及系膜內轉化灶的整塊（en-bloc）切除[6]。針對分期相對較早的胃腸道腫瘤，不管是從手術的視覺成效上，還是從持久療效隨訪上，都獲取了令人滿意的結果，龔建平老師更是總結出了經典的"3個挽救"[7]。

在膜解剖觀念推行的手術實踐中，內科醫(yī)師們也在進行著不停的革新和完美[8,9,10,11,12,13,14]。膜解剖既然有科學的參數，其自然也擁有多種處理實際問題的本領，并且多種可反復的實踐操控方式。筆者認定，膜解剖理論與崇高平面（holy plane）理論有異曲同工之妙。崇高平面理論事實上提出，直腸系膜的切除應確保其完好性，不管是傾向直腸一側（造成腫瘤殘留），還是傾向盆壁一側（造成傷害），都會導致危害[15]。通常認定這一領域在直腸前前方是兩個弧形平面，但在雙側韌帶則是一個長寬各2.5~3.0 cm、厚度為0.5 cm的"航道"。根據膜解剖理論，前后的弧形平面也不是一個孤立的平面，而是在幾層解剖學平面之間[16]。

二、廣義膜解剖與狹義膜解剖

（一）廣義膜解剖

各類臨床解剖學闡明的提出全是為了到達更好的手術成效。一切的解剖學觀念的提出，都要經過假說-驗證-完美的流程[16]。膜解剖的觀念提出后，爭論也總是不停。筆者對傳統(tǒng)（廣義）膜解剖的解讀為：腸周、供給血管及主干血管周邊都有對應的領域淋逢迎，圍繞這類血管的和淋逢迎的膜構造就是腸系膜，對于腸系膜的解剖稱為膜解剖，這一膜解剖的定論即廣義膜解剖。完好的膜解剖理應含蓋腸管、腸周有關血管、腸系膜等的完好解剖和游離。

基于此，筆者手術隊伍提出了膜解剖實踐中的4個根本準則：先膜后血管、先層級后離斷、先鈍性后銳性、先表現后解決。針對結直腸癌手術這類膜解剖操控，須要在腸系膜上動靜脈、腸系膜下動靜脈、肛門直腸有關血管及腸系膜等領域進行持續(xù)解剖游離。這幾個領域分別是回結腸動靜脈、右結腸動靜脈、中結腸動靜脈、左結腸動靜脈、乙狀結腸動靜脈、直腸上動靜脈、直腸中動靜脈和直腸下動靜脈等。這若干個解剖領域的膜解剖就產生了卻直腸癌根治術的手術范疇。而針對胃癌根治術則須要在幽門下領域、肝門領域、胃左領域及脾門領域等進行持續(xù)解剖游離，這幾個領域分別是：網膜右動靜脈、幽門下血管、幽門上血管、胃右動靜脈、胃左動靜脈、胃后血管、胃短血管和胃網膜左血管等[17]。

（二）狹義膜解剖

現在，海內有顧問分別從解剖學、內科學和胚胎學上對一定的膜解剖進行了思辨。由于一定的膜解剖不過一類觀念，因此不存在所謂的一定的膜解剖平面?？v然近年來日臻完美的胃系膜解剖與切除，海內許多顧問對此提出了胚胎學、解剖學和內科學等方面的異議[18]。

（1）胚胎學意思上的胃系膜，含蓋了上腹部的部分內臟器官，如肝、胰腺和脾等，因而不能能存在胚胎學層面的胃癌全系膜切除術。

（2）解剖學意思上的胃系膜，含蓋了胃外器官的有關系膜成份，如胰腺筋膜前后葉、橫結腸系膜前葉、脾結腸韌帶及脾腎韌帶等，因而，沒有必須進行解剖學層面的胃癌完好系膜切除術。固然，海內也有學者在胃系膜劃為腹側系膜及背側系膜的根基上，提出了"胃背側系膜近側段模型"，認定對胃癌D2根治術來說，進行胃背側系膜近側段切除就能夠到達胃癌根治的完好系膜切除[19]。筆者認定，這針對限于于第二站以內淋逢迎轉化的胃癌手術來說是合理的。

（3）內科學意思上的胃系膜，是指胃系膜交融后的一些，含蓋肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、肝胰皺襞、胃胰皺襞、脾胰皺襞、胃膈韌帶、脾胃韌帶、胃結腸韌帶及大網膜等。

因而，基于胃系膜概念的胃癌完好系膜切除僅為引導手術的廣義概念，臨床解剖學從基本上來說不能能存在一定意思上的胃癌全系膜切除術。結直腸癌的膜解剖從這三個方面來講，也不可夠在一定意思上實行。

筆者解讀的膜解剖中這個"膜"，事實上就是一個邊界：這個邊界掌控不夠就會有"漏網之魚"，即腫瘤殘存。合理的膜解剖就是盡也許包括一切的腫瘤范疇，以免漏網之魚（腫瘤殘存）。假設腫瘤累及周邊的組織臟器但尚處于可切除階段，或者有能夠切除的寡轉化的狀況，要加大膜解剖的切除范疇。比如：結腸癌肝的寡轉化經化療后安穩(wěn)或減緩，能夠同期切除；累及胰體尾脾，須要聯合胰體尾脾切除；累及胃壁，須要聯合一些胃切除；T4b的直腸癌，須要聯合盆腔臟器切除。膜解剖應依據不同的手術須要，設定不同的范疇，這一范疇也許要遠遠超越D3根治術所牽扯的范疇。從廣義膜解剖（即TME）的觀念來看，側方淋逢迎打掃已然超越了TME的傳統(tǒng)邊界。

三、膜解剖的膜界二象性

針對初碰觸膜解剖理論的術者而言，最狐疑的問題是，不是一切的臨床問題都能用膜解剖的觀念來闡明的。比如：右半結腸切除到底是靜脈入路就能夠，還是要選取動脈入路？針對T4a的腫瘤，絕對要跨出一個邊界切除，還是只需能確認切緣陽性就能夠？在腹盆腔手術中，胃腸手術仿佛大多可運用膜解剖理論；而在肝膽手術中，用"界"的手術來定論仿佛更為適合；但在胰腺手術和婦科手術中，仿佛"膜"和"界"的辨別都不顯著[20]。

筆者認定，在臨床實踐中，應從"膜界二象性"起程，展開對腫瘤手術觀念的運用。與光擁有波粒二象性同樣，腫瘤的手術觀念也擁有"膜界二象性"。在有的解剖學部位，用膜的角度去觀測論述，并拿來引導手術會起到努力的現實意思，就用膜的特征來解讀；而有的解剖學部位，用邊界的角度去觀測、論述，對引導手術的現實意思更大，那就用界的角度去解讀。不管是"膜"還是"界"，目標全是把病變鏟除，使重病獲得最大限制的內科"鏟除"。只需能到達這個成效，"膜"和"界"全是對內科手術擁有努力的引導功效的內科觀念。

綜上，筆者認定現在針對膜解剖理論仍須要矯捷把握、矯捷應用。等待其完美"假說-驗證-完美"的流程，變成擁有生命力的、不停成長完美的臨床解剖學理論。

考慮文獻

[1]

龔建平. 膜解剖的興起與攪渾[J]. 中華胃腸內科雜志，2019，22(5):401-405. DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2019.05.001.

[2]

龔建平. 再論膜解剖的興起與攪渾[J]. 中華胃腸內科雜志，2020，23(7):629-633. DOI：10.3760/cma.j.cn.441530-20200507-00260.

[3]

HealdRJ, HusbandEM, RyallRD. The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence？[J]. Br J Surg，1982，69(10):613-616. DOI：10.1002/bjs.1800691019.

[4]

Japanese Research Society for Cancer of the Colon and Rectum. General rules for clinical and pathological studies on cancer of the colon，rectum and anus. Part I. Clinical classification[J]. Jpn J Surg，1983，13(6):557-573. DOI：10.1007/BF02469505.

[5]

HohenbergerW, WeberK, MatzelK，et al. Standardized surgery for colonic cancer：complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome[J]. Colorectal Dis，2009，11(4):354-365. DOI：10.1111/j.1463-1318.2008.01735.x.

[6]

ZhaoYZ, HanGS, WangJX. En bloc pancreaticoduodenectomy and colectomy for locally advanced right-sided colon cancer - a video vignette[J]. Colorectal Dis，2015，17(9):828-829. DOI：10.1111/codi.13043.

[7]

龔建平. 從"膜解剖"和"第五轉化"看胃癌根治術的標準化施行[J]. 中華胃腸內科雜志，2015，18(2):121-122. DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2015.02.006.

[8]

趙玉洲. 胃癌根治術[M]. 鄭州：鄭州大學出版社，2019.

[9]

黃昌明，陳起躍. "黃氏三步法"腹腔鏡保脾脾門淋逢迎打掃術要點及技能[J]. 華夏一般內科雜志，2016，25(10):1373-1376. DOI：10.3978/j.issn.1005-6947.2016.10.001.

[10]

MatsudaT, IwasakiT, MitsutsujiM，et al. Cranial-to-caudal approach for radical lymph node dissection along the surgical trunk in laparoscopic right hemicolectomy[J]. Surg Endosc，2015，29(4):1001. DOI：10.1007/s00464-014-3761-x.

[11]

ZouL, XiongW, MoD，et al. Laparoscopic radical extended right hemicolectomy using a caudal-to-cranial approach[J]. Ann Surg Oncol，2016，23(8):2562-2563. DOI：10.1245/s10434-016-5215-2.

[12]

DuS, ZhangB, LiuY，et al. A novel and safe approach：middle cranial approach for laparoscopic right hemicolon cancer surgery with complete mesocolic excision[J]. Surg Endosc，2018，32(5):2567-2574. DOI：10.1007/s00464-017-5982-2.

[13]

張俊立，韓廣森，馬鵬飛，等. 腹腔鏡輔助下"回"字型根治性右半結腸切除術的運用[J]. 華中科技大學學報（醫(yī)學版），2019，48(2):246-248. DOI：10.3870/j.issn.1672-0741.2019.02.023.

[14]

ZhangXJ, ZhangJL, LiS，et al. A tunnel approach in laparoscopically assisted radical right hemicolectomy - a video vignette[J]. Colorectal Dis，2020，22(6):727-729. DOI：10.1111/codi.14977.

[15]

HealdRJ. The 'Holy Plane’ of rectal surgery[J]. J R Soc Med，1988，81(9):503-508.

[16]

高橋孝. 大腸癌根治術[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[17]

張俊立，韓廣森，馬鵬飛，等. 胃十二指腸動脈入路法在腹腔鏡下進展期胃下部癌No.5、No.12a組淋逢迎打掃中的運用[J]. 華夏微創(chuàng)內科雜志，2020，20(7):586-589. DOI：10.3969/j.issn.1009-6604.2020.07.003.

[18]

胡林，李昌榮，李紅浪. 胃全系膜切除在改進胃癌手術預后中的運用及遠景[J].華夏一般內科雜志，2014，23(10):1406-1410. DOI：10.7659/j.issn.1005-6947.2014.10.019.

[19]

龔建平. 從胃癌根治術角度淺談胃背側系膜近側段的構造與性能[J]. 中華內科雜志，2020，58(11):822-825. DOI：10.3760/cma.j.cn112139-20200501-00355.

[20]

王廣偉，顧元龍，翟年寬，等. 以胰腺為軸心的有關筋膜及安全內科平面解剖研發(fā)[J]. 華夏普外根基與臨床雜志，2012，19(2):177-180.